¿Están sus hijos cubiertos en otros planes de salud?

Es fácil poner a todos sus hijos bajo un mismo plan de salud.

Servicios de farmacia

El Departamento de Farmacia de Texas Children's Health Plan presta servicios de beneficios de farmacia a nuestros miembros de STAR y de CHIP. Nuestra meta es proveer acceso a medicamentos recetados para asegurarnos de que los servicios sean:
  
  • Un beneficio cubierto.
  • Necesarios por motivos médicos.
  • Adecuados para la afección del paciente.
  • Provistos en el entorno correcto.
  • Acordes a los estándares profesionales de la atención farmacéutica.
 
Preguntas frecuentes
 
¿Cuáles son mis beneficios de medicamentos recetados?
 
Sus medicamentos recetados son un beneficio a través de la cobertura de STAR o CHIP de Texas siempre que usted vaya a una farmacia de la red de Texas Children's Health Plan. Algunos medicamentos quizá no estén cubiertos a través de Medicaid / CHIP. Una farmacia de la red de Texas Children's Health Plan puede informarle cuáles medicamentos no están cubiertos o puede ayudarlo a usted y a su médico a hallar otro medicamento que esté cubierto. También puede preguntarle a su médico o clínica cuáles medicamentos están cubiertos, y cuál es el mejor para usted.
 
¿Cómo obtengo los medicamentos de mi hijo? ¿A quién llamo si tengo problemas para obtener los medicamentos de mi hijo?
 
Su cobertura de STAR o CHIP de Texas paga la mayoría de los medicamentos que su médico dice que usted necesita. Su médico hará una receta para que usted pueda llevarla a la farmacia. O, su médico quizá pueda enviar la receta a la farmacia por usted. Si tiene dificultad para obtener sus medicamentos, llame a Servicios para Miembros al 1-866-959-6555 (CHIP) o 1-866-959-2555 (STAR).
 
¿Cómo encuentro una farmacia de la red de Texas Children's Health Plan?  ¿Qué debo llevar a la farmacia?
 
Texas Children's Health Plan provee medicamentos recetados para todos sus miembros a través de Navitus, que es el administrador de los beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) de Texas Children's Health Plan. Puede obtener el surtido de sus medicamentos recetados en la mayoría de las farmacias en Texas. Esta lista incluye CVS, HEB, Kroger, Target, Walgreen's, Wal-Mart y muchas otras farmacias. Si necesita ayuda para hallar una farmacia, llame a Servicios para Miembros de Texas Children's Health Plan al 1-866-959-6555 (CHIP) o 1-866-959-2555 (STAR). También hay una lista de farmacias de la red de Texas Children's Health Plan disponible en:
 
Directorio de Farmacia
 
Nuevas vitaminas y minerales disponibles para los miembros de STAR a partir del 1 de septiembre de 2013
 
 
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no es de la red de Texas Children's Health Plan?
 
Texas Children's Health Plan tiene contratos con muchas farmacias que pueden surtirle sus medicamentos. Es importante que muestre su tarjeta de identificación de Texas Children's Health Plan en la farmacia. Si la farmacia le dice que no acepta a miembros de Texas Children's Health Plan, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros a los números que aparecen: 1-866-959-6555 (CHIP) o 1-866-959-2555 (STAR). Podemos ayudarlo a encontrar una farmacia que pueda surtirle sus medicamentos.
 
¿Qué pasa si necesito que me envíen los medicamentos?
 
Texas Children's Health Plan además ofrece el envío de muchos medicamentos por correo. Algunas farmacias de la red de Texas Children's Health Plan ofrecen servicios de entrega a domicilio. Llame a Servicios para Miembros al 1-866-959-6555 (CHIP) o al 1-866-959-2555 (STAR) para saber más acerca del pedido por correo o para encontrar una farmacia que ofrezca el servicio de entrega a domicilio en su área.
 
¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos?
 
Si pierde sus medicamentos, debería llamar a su médico o clínica para pedir ayuda. Si su médico o clínica están cerrados, la farmacia donde consiguió sus medicamentos debería poder ayudarlo. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de TCHP al 1-866-959-6555 (CHIP) o al 1-866-959-2555 (STAR). Podemos ayudarlo a obtener los medicamentos que necesite.
 
¿Qué pasa si no puedo conseguir los medicamentos que el médico de mi hijo autorizó?
 
Si no puede comunicarse con su médico para que autorice una receta, quizá puede recibir un surtido de emergencia del medicamento para 3 días. Llame a Servicios para Miembros de Texas Children's Health Plan al 1-866-959-6555 (CHIP) o al 1-866-959-2555 (STAR) para recibir ayuda con sus medicamentos y surtidos.
 
¿Qué es un administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés)? ¿Quién es el PBM de Texas Children's Health Plan?
 
Un PBM es una compañía que administra los beneficios de farmacia. Navitus es el PBM de Texas Children's Health Plan. Navitus es responsable de:
  
  • La red de farmacias de Texas Children's Health Plan.
  • Proveer ayuda con los reclamos relativos a las farmacias a través de Navitus Help Desk.
  • Administrar la lista de medicamentos de STAR y CHIP de Texas, o la lista de medicamentos elaborada por el programa de medicamentos de proveedor (VDP, por sus siglas en inglés) de Texas.
  • La autorización previa de medicamentos que no se encuentran en la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) del VDP de Texas.
  • La autorización previa para la Health and Human Services Commission de medicamentos especiales de la lista del VDP de Texas.
  • Administrar las revisiones clínicas.
  • Administrar los límites de cantidad.
  • Proveer solicitudes de revisión de reclamos denegados que contaban con autorización previa.
  • Coordinar los beneficios en el punto de venta minorista.
  • Las solicitudes de los miembros por inquietudes de medicamentos perdidos o robados.
  • La recepción y el pago de reclamos de farmacias.
  • Las quejas de farmacias y problemas con reembolsos.
 
¿Cómo se usa el programa de medicamentos de proveedor (VDP) de Texas con los miembros de Medicaid de Texas Children's Health Plan?
 
Navitus es el proveedor de servicios de farmacia para los miembros. El VDP de Texas mantiene y publica la lista de medicamentos del VDP de Texas y la PDL asociada. Además mantiene y publica las directivas clínicas para los medicamentos que no aparecen en la PDL que requieren de autorización previa, y Navitus las usa para otorgar los beneficios a los miembros de STAR y CHIP de Texas Children's Health Plan.
 
¿Cón cuáles farmacias tiene contratos Navitus?
 
Navitus tiene contratos con más del 95% de los proveedores del VDP en Texas. La red de farmacias de Navitus incluye cadenas nacionales de farmacias como Walgreen's, CVS, HEB, Wal-Mart, Target y Kroger. Y muchas otras. Aquí puede encontrar la red de farmacias de Navitus.
 
Si necesita ayuda para encontrar una farmacia, comuníquese con Servicios para Miembros al 1-866-959-6555 (CHIP) o al 1-866-959-2555 (STAR).
 
¿Cuál lista de medicamentos usa Navitus?
 
El VDP de Texas provee las listas de medicamentos para STAR y CHIP de Texas y son las utilizadas para los miembros de STAR y de CHIP. Aquí puede encontrar información sobre la lista de medicamentos del VDP de Texas y la PDL asociada.
 
¿Dónde puedo consultar la lista de medicamentos que requieren de autorización previa?  ¿Dónde encuentro los criterios de las revisiones clínicas de Texas Children's Health Plan relacionados con las autorizaciones previas?  
  
 
¿Qué es una revisión clínica? ¿Cómo funciona?
 
Las revisiones clínicas son reglas que nos permiten analizar el historial de reclamos médicos y de medicamentos de un miembro. El VDP de Texas fija los criterios de las revisiones clínicas. Cuando un paciente no reúne los requisitos de las directivas, entonces será necesaria una autorización previa. Cuando un paciente reúne los requisitos de las directivas, en base a los reclamos médicos y de medicamentos anteriores, la receta será aceptada sin autorización previa.
 
¿Qué es un límite de cantidad? ¿Cómo funciona el límite de cantidad?
 
Un límite de cantidad podría disminuir el número (o cantidad) de medicamentos que un paciente recibe en un determinado periodo. Los límites de cantidad fijan un límite en el uso de determinados medicamentos por motivos de calidad y seguridad. El límite de cantidad de cada medicamento cuenta con el respaldo de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) y de las indicaciones en el prospecto incluido con el producto. Este programa ayuda a fomentar el uso correcto de los medicamentos. Cuando se asigna un límite de cantidad a un medicamento, y la receta supera ese límite de cantidad, el farmacéutico local se asegurará de que el pedido sea seguro. Si se considera que la cantidad o dosis superior del medicamento es segura, se proveerá un suministro de 15 días como máximo. El proveedor se comunicará con Navitus para obtener la autorización para cualquier pedido de una cantidad superior.
 
¿Qué es el tratamiento escalonado? ¿Hay reglas incluidas para los pacientes con Medicaid del Texas Children's Health Plan?
 
El tratamiento escalonado es un programa que garantiza el uso más eficaz de los medicamentos recetados para los pacientes. Un plan de tratamiento escalonado comienza con el tratamiento farmacológico más adecuado según directivas nacionales publicadas.  Cuando esos tratamientos no funcionan, se tienen en cuenta otros tratamientos alternativos.
 
¿Cómo se manejan los sustitutos genéricos?
 
El VDP de Texas tiene una lista de medicamentos en la PDL. Un fármaco cubierto por esta PDL puede ser de marca o genérico. No suelen estar ambos cubiertos, el de marca y el genérico. La sustitución con un genérico no se realizará porque únicamente un medicamento estará cubierto por la PDL del VDP de Texas. Su médico buscará su medicamento en la PDL del VDP de Texas para asegurarse de que está cubierto.
 
¿Qué es el intercambio terapéutico?
 
El intercambio terapéutico se produce cuando se recetan medicamentos que son distintos desde el punto de vista químico pero tienen efectos terapéuticos similares. El intercambio terapéutico se utiliza para controlar costos y debe ser aprobado por quien lo indica. Texas Children's Health Plan no negará la cobertura de ningún producto cubierto según el VDP de Texas. Texas Children's Health Plan podría comunicarse con su proveedor para ayudarlo a entender la lista de medicamentos del VDP de Texas y todas las demás opciones disponibles para usted. Todo cambio en sus medicamentos debería ser realizado únicamente con la consideración de su médico.
 
¿Quién puede emitir las autorizaciones previas para los medicamentos?
 
Navitus es responsable de manejar la autorización previa de todos los medicamentos que requieren de autorización previa.