Atención médica después del horario de consultorios
Es posible que necesite hablar con el médico de su hijo luego de que el consultorio haya cerrado. El médico de atención primaria del niño y cualquier otro médico que trabaje con él se encuentran disponibles las 24 horas. Llame a su consultorio y deje un mensaje en el servicio de mensajes. Un doctor le llamará en el transcurso de una hora. Si no se han comunicado luego de una hora, llame nuevamente.

También puede llamar a la línea de ayuda de enfermería de Texas Children’s Health Plan para hablar con una enfermera. El número telefónico es
1-800-686-3831. Contamos con enfermeras las 24 horas del día, todos los días, para responder a sus preguntas. Si no se trata de una situación de emergencia, puede llamar a la línea de ayuda de enfermería para averiguar cómo atender a su hijo en casa. Su hijo estará más cómodo, y usted podrá esperar al día siguiente para llamar al médico.

Atención médica de emergencia
Texas Children’s Health Plan presta cobertura para la atención médica de emergencia en cualquier sala de emergencia en los Estados Unidos. El plan cubre las emergencias del niño todos los días y a toda hora. En caso de emergencia, lleve al niño a la sala de emergencia más cercana.

Las emergencias incluyen:

• Hemorragias difíciles de detener
• Fracturas
• Pérdida de conocimiento
• Dolor en el pecho
• Sobredosis
• Envenenamiento
• Dificultad súbita para respirar

Luego de que el niño sea atendido, llame al médico cuanto antes. El médico de atención primaria le proporcionará el tratamiento complementario o se ocupará de concertarlo. Si decide buscar tratamiento complementario de otro médico sin que el médico de atención primaria haya remitido al paciente, existe la posibilidad de que Texas Children’s Health Plan no cubra los gastos del tratamiento.

Si está seguro de que la enfermedad o lesión del niño no es potencialmente mortal, pero no está seguro sobre si necesita atención médica de emergencia, llame al médico de atención primaria. Le darán una cita con el médico el mismo día, y él le dirá si debe llevarlo a la sala de emergencia. Si le parece que el tiempo que se demoraría llamando al médico de atención primaria puede poner en peligro la salud del niño, solicite ayuda inmediatamente en la sala de emergencia más cercana.

Es posible que en la sala de emergencia deba pagar por la atención que reciba, si el problema no era potencialmente mortal.

Atención médica de urgencia
La atención médica de urgencia corresponde cuando su hijo tiene una afección médica que, si bien no es una emergencia, requiere una pronta atención médica. La atención médica de urgencia incluye:

• Dolor de oídos
• Cortes y raspones
• Resfríos, gripe, dolor de garganta, tos o estornudos
• Irritación considerable causada por el uso de pañales
• Fiebres bajas
• Vómitos o diarrea continuos
• Esguinces

Lo primero que debe hacer es llamar al médico de atención primaria al número telefónico que aparece en la tarjeta de identificación. Cuando llame, le indicarán si debe llevar al niño a la sala de emergencia, aunque muchas afecciones médicas no necesitan tratamiento en la sala de emergencia. Las citas para atención médica de urgencia se fijan dentro de las siguientes 24 horas.

Si el médico de atención primaria le aconseja llevar al niño a la sala de emergencia, debe ir a un hospital dentro de la red. Puede consultar la lista de hospitales de la red en el directorio de proveedores de STAR.

Atención médica cuando se encuentra de viaje
Texas Children’s Health Plan cubre la atención médica urgente y de emergencia cuando el niño se enferma súbitamente o se lesiona en cualquier lugar dentro de los Estados Unidos. Los servicios de atención médica recibidos fuera del país no están cubiertos.

Si el niño se enferma o se lesiona mientras se encuentra fuera del área de servicio de Texas Children’s Health Plan, y no es un asunto de gravedad, llame al médico de atención primaria o a la línea de ayuda de enfermería al 1-800-686-3831, para que le aconsejen qué debe hacer. El área de servicio para STAR de Texas Children’s Health Plan comprende los condados de Brazoria, Fort Bend, Galveston, Harris, Montgomery y Waller.

Si su hijo tiene una emergencia y se encuentra fuera del área de servicio de Texas Children’s Health Plan, llévelo a la sala de emergencia más cercana y llame al médico de atención primaria tan pronto como pueda.

El médico de atención primaria del niño debe coordinar todo tratamiento complementario que reciba el niño fuera del área de servicio de Texas Children’s Health Plan. Si realiza tratamiento complementario sin antes obtener una remisión, es posible que Texas Children’s Health Plan no cubra los gastos del tratamiento.

La atención médica de rutina no tiene cobertura fuera del área de servicio de Texas Children's Health Plan. La atención médica de rutina incluye:

• Chequeos
• Exámenes físicos
• Análisis o pruebas
• Cirugías no urgentes

Atención médica hospitalaria
Existen circunstancias en que el médico de atención primaria o un especialista determinan que el niño necesita atención médica en un hospital. En ese caso, el médico concertará el cuidado médico en un hospital que participe en la red de Texas Children’s Health Plan. Su hijo tiene cobertura de atención médica como paciente interno o externo. El médico de atención primaria del niño tiene que autorizar estos servicios médicos.

Presentación de reclamos por atención médica de emergencia
Si recibió atención médica de emergencia de un hospital o médico que no está incluido en el directorio de proveedores de STAR de Texas Children’s Health Plan, es posible que deba presentar un reclamo. Guarde una copia de la factura y llame al Departamento de Servicios para Miembros para obtener instrucciones acerca de cómo presentar el reclamo.

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